Новые учебные пособия по страхованию

Цифровая платформа для страхования

Предлагайте страховые решения и удобные процедуры цифрового взаимодействия, которые помогут укрепить доверие и лояльность ваших клиентов благодаря доступу к системе управления полисами. Без труда внедряйте новые предложения, внедряйте необходимые изменения от каналов продаж до бэк-офиса и получайте аналитику в режиме реального времени, чтобы лучше понимать свой бизнес.

Humana и Blue Shield of California: как облачная стратегия упрощает обработку претензий

Узнайте, как переход на облачные технологии помогает оптимизировать процессы обработки претензий и принятия решений.

Смотреть видео (1:15:48)

Компания Celent отметила широчайшие возможности решений Oracle для медицинского страхования

Познакомьтесь с цифровой платформой Oracle для сферы страхования, получившей награду XCelent Award в номинации «Системы администрирования медицинских полисов».

Компания Co-operators выбрала приложения Oracle Cloud, чтобы модернизировать свое программное обеспечение и управлять реализацией продуктов

Generali отслеживает стратегические ключевые показатели эффективности управления персоналом, вкладывая меньше ресурсов в отчетность.

Компания Anthem консолидирует выставление счетов в рамках премиум-программы, ускоряет процессы выставления счетов и повышает их точность

Old Mutual упростила процедуры и сократила время и стоимость миграции на 30 %

Быстрее осуществляйте регистрацию, завоевывайте доверие и увеличивайте свою долю рынка, используя облачные решения для сферы страхования

Сделайте жизнь страхователей максимально комфортной. Упростите регистрацию, оплату страховых премий и рассмотрение претензий с помощью цифровой системы для сферы страхования. Администрируйте и автоматизируйте модели договоров с новыми поставщиками, чтобы участники Ваших планов могли получать более качественное обслуживание при меньших расходах.

Изучите решения для медицинского страхования

Эффективное управление страхованием жизни и аннуитета для отдельных лиц и групп

Объедините андеррайтинг, обработку полисов, биллинг и рассмотрение требований по индивидуальным и групповым полисам в единой системе управления страхованием. Упростите операции, чтобы снизить операционные затраты и получить возможность быстро адаптироваться к меняющимся бизнес-потребностям.

Изучите решения для страхования жизни

Скорость, согласованность и надежность для сервисов банковского страхования — вот что предлагает цифровая страховая платформа

Без труда обеспечивайте поддержку всего жизненного цикла банковского страхования благодаря возможности подключения в режиме реального времени между банками и страховыми компаниями в целях ускорения каждого этапа процесса с момента продажи до обслуживания полиса и сверки комиссионных.

Изучите решения Bancassurance

Продажа и обслуживание полисов через каналы по выбору заказчиков

Автоматизируйте процессы и отправляйте индивидуализированные ответы держателям полисов, обеспечивая баланс между моделями самообслуживания и сопровождаемого обслуживания заказчиков на цифровой страховой платформе. Предоставьте заказчикам возможность покупать страховку и получать обслуживание, когда и где им это необходимо.

Узнайте о решениях по обслуживанию заказчиков

Описание решения: Oracle Insurance Data Exchange

Увеличьте скорость обслуживания благодаря Data Exchange Technology — это одна из крупнейших систем формата «интеграция как сервис», которая соединяет страховые компании с производителями, банками и поставщиками услуг в реальном времени.

Читать информационный материал (PDF)

Информационный материал: Oracle Documaker Desktop

Сделайте коммуникацию мощной, убедительной и эффективной, используя адаптивное решение для автоматизации корпоративной документации, которое подходит в том числе для узкоспециализированных направлений страхования и содержит инструменты для эффективного и экономичного создания страховых полисов, извлечения информации и работы в Интернете.

«Решения Oracle для медицинского страхования обеспечивают гибкость нашему бизнесу и одновременно позволяют развиваться и меняться в ходе преобразований».

Дебора Нортон (Deborah Norton)

Директор по ИТ и старший вице-президент, операционный отдел, Harvard Pilgrim Health Care

Упрощение административных систем и новые возможности для персонала благодаря системе управления страхованием

Сделайте жизнь страхователей максимально комфортной. Помогите им повысить операционную эффективность путем управления ценообразованием, выставлением счетов и получением платежей по биржевым, индивидуальным, групповым и государственным полисам, а также по планам ASO со страхованием от чрезмерных убытков в единой страховой системе.

Подробнее об управлении доходами и биллинге

Применяйте стратегический подход, чтобы обеспечить соответствие требованиям IFRS 17 и LDTI

Соблюдайте международные регуляторные требования, опираясь на данные оценки рисков, которая является неотъемлемой частью вашей стратегии соответствия требованиям. Связывайте данные, модели, системы и процессы между страховыми и бухгалтерскими функциями, а также проверяйте аналитические требования, не тратя силы на согласования между всеми точками принятия решений.

Подробнее о решениях для поддержки IFRS 17 и LDTI

Находите лучших специалистов и централизованно управляйте персоналом всей компании

Набирайте, обучайте и мотивируйте сотрудников, которые отвечают за развитие вашей компании. Станьте работодателем, привлекательным для специалистов нового поколения. Управляйте требованиями в отношении правового соответствия и принимайте оптимальные решения благодаря единому источнику данных для отдела кадров.

Подробнее о HCM для финансовых услуг

Как выбор в пользу облачных систем помог компании Humana сократить время обработки претензий с четырех дней до четырех часов

Мэтью Свендсен (Matthew Swendsen), главный маркетолог по решениям, Oracle Financial Services

Срини Венкат (Srini Venkat), вице-президент группы по разработке страховых продуктов в Oracle, поговорил с Майком Уитли (Mike Wheatley), региональным директором по ИТ в компании Humana, в рамках веб-трансляции HLTH. Они обсудили процесс перехода системы обработки претензий компании Humana на современные технологии, чтобы принимать решения по претензиям можно было в режиме реального времени. Посмотрите отрывок из этой трансляции.

Читать публикацию полностью

Материалы о ПО для сферы страхования

Узнайте, как облачная архитектура для базовой системы страхования и мобильной платформы здравоохранения может модернизировать работу, дать более полное представление о страхователях и прогнозировать риски.

Корпорация Oracle стала лидером Магического квадранта Gartner 2021 в категории «Системы администрирования полисов страхования жизни в Северной Америке»

Корпорация Oracle была отмечена за широкую внутреннюю экосистему дополняющих продуктов и предварительно интегрированных сервисов, таких как управление рисками, финансами и обслуживание заказчиков.

Oracle лидирует в отчете компании Celent по системам администрирования полисов в области здравоохранения

Celent объявил Oracle победителем премии 2020 XCelent Awards в номинации «Системы администрирования полисов медицинского страхования». Из 22 рассмотренных систем управления страхованием здоровья и медицинскими продуктами Oracle Health Insurance получила награду за самый широкий спектр функциональных возможностей.

Преимущества

Без особых требований к возрасту, полу и опыту работы

Двухнедельное обучение очно или онлайн, в том числе через соцсети

Персональный наставник для каждого выпускника страховой школы РЕСО

Я хочу зарабатывать

При цене 60 000 ₽ваш доход 12 000 ₽

ДМС

При цене 40 000 ₽ваш доход 8 000 ₽

Квартира или дача

При цене 12 000 ₽ваш доход 4 800 ₽

Несчастный случай

При цене 5 400 ₽ваш доход 2 430 ₽

В Школе страхования РЕСО-Гарантия Вы научитесь

Возможность работать онлайн Удаленный бэк-офис «в кармане»: оформляйте договоры онлайн всего за пару минут

Высокий заработок В среднем начинающий агент зарабатывает от 30 000 до 60 000 рублей в месяц

Карьерный рост От консультанта по страхованию до директора собственной точки продаж или руководителя филиала

Льготное страхование Скидки до 70% вам и всем членам семьи на страховые полисы

В помощь агенту — удобные цифровые сервисы

Оформите и продлите полисы клиентам онлайн с помощью web-платформы или мобильной версии «РЕСО Офис» – полноценного рабочего места, доступного с экрана любого мобильного устройства

Агент рядом

Подключитесь к сервису по поиску ближайшего агента рядом и тогда клиенты сами будут находить вас и звонить

Мобильная школа

Пройдите двухнедельное обучение профессии онлайн с поддержкой в соцсетях и мессенджерах (на странице Школы РЕСО в Телеграм или Вконтакте).

Безналичные чаевые

Получайте электронные чаевые от клиентов при оформлении оплаты с помощью QR-кода

Почему нас выбирают

У каждого агента-новичка есть персональный наставник, который сопровождает его в первыемесяцы работы в компании

Корпоративная культура

Для агентов проводят обучающие семинары, корпоративные выезды, награждение лучшихи многое другое

Помощь с клиентами

Многие новички уже во время обучения в школе страхования начинают продавать полисы, найти первых клиентов им помогают наставники

Рабочее место в офисе

Предоставление рабочего места в филиалахкомпании и точках продаж

Как и где искать клиентов

С нами надёжнее

23 года лучшей в Россиишколе страхования

1-е клиенты появятся до окончания обучения

100 000 агентов выпустила Школа РЕСО

100 бизнес-тренеров по всей стране преподают в школе

Записаться на обучение

Обновлено 25.11.2022 в 12:01

Как отразился кризис на развитии российского страхования? Какие перспективы ожидают страховщиков и перестраховщиков в ближайшем будущем?

Страховой сектор показал устойчивость к макроэкономическим колебаниям и санкционному давлению. В I полугодии 2022 года, на которое пришелся первый санкционный шок, падение премий составило около 4%. По итогам 2022 года динамика сборов может составить минус 2-3%, что в нынешних условиях является очень приличным результатом по сравнению со всеми другими сегментами финансового рынка Российской Федерации.

В то же время, новая реальность, в которой оказалась Россия в связи с санкциями, принесла для страхового рынка ряд сложностей. Международные ограничения, с которыми мы теперь сталкиваемся, привели к блокировке счетов и активов страховщиков за рубежом, возникли реальные проблемы с расчётами.

В первую очередь, негативное влияние коснулось перестраховочного рынка. В 2022 году структура российского перестраховочного рынка очень резко изменилась, доля иностранных перестраховщиков снизилась с 71% в 2021 году до 12% по итогам I полугодии 2022 года. Международное перестрахование было вынужденно замещено передачей рисков в РНПК, в результате чего возрастает страновая кумуляция рисков. При годовом объеме страховых премий на российском рынке почти 2 трлн рублей объем премий, переданных в перестрахование, составляет 163 млрд рублей. Это немного, но до 2022 года этот показатель всегда рос, и потребность в перестраховании сохраняется на очень высоком уровне. После серьезного расширения санкций и запрета работать с перестраховщиками из так называемых «недружественных стран» вопрос о том, как искать замену, стал крайне актуальным. Потребность в замещении международной емкости составляет 105 млрд рублей, то есть почти 2 миллиарда долларов.

Россия – не очень большой рынок по сравнению с некоторыми европейскими странами, поэтому если меняется конъюнктура перестраховочного рынка, меняются и способы защиты. Происходит перераспределение и рост стоимости перестраховочной защиты, поиск новых емкостей, сокращение входящего перестрахования (в первую очередь, из-за текущего рейтинга Российской Федерации и отзыва международных кредитных рейтингов у российских компаний). Мы ищем новые регионы для сотрудничества, у нас есть контакты с коллегами из Ирана, Арабских Эмиратов, Египта, а также в нашем Евразийском пространстве (Киргизстан, Армения, Белоруссия) и других стран. Мы ищем способы сотрудничества в условиях отсутствия международных рейтингов, которых нас лишили, и хотели бы рассмотреть встречный входящий перестраховочный бизнес. Мы считаем, что распределение рисков между разными континентами – это всегда положительно, поэтому при наличии доброй воли у сторон здесь есть хорошие перспективы сотрудничества.

Вследствие санкций у нас существенно снизился объем авиаперевозок, нарушились поставки и возник дефицит комплектующих, а все надежды на так называемый параллельный импорт пока не оправдались. Это довольно сложный процесс, начавшийся еще во время пандемии, когда логистические цепочки оказались разорванными, и сейчас он продолжается.

Серьезным образом сократились варианты инвестиционных стратегий, в том числе это затронуло инвестиционное и накопительное страхование жизни. Фондовый рынок неустойчив, кроме того, в зависимости от изменений ключевой ставки, меняется привлекательность страхования по сравнению с банковскими продуктами. У наших страховщиков практически отсутствует возможность работать с иностранными финансовыми инструментами, возникли валютные риски.

Макроэкономические колебания, волатильность ключевой ставки и объемов кредитования, рост убыточности и ухудшение экономики ОСАГО, сложности с натуральным возмещением ущерба в связи с отсутствием запасных частей осложняют ситуацию на моторном рынке. Кроме того, как и в любой трудный момент для экономики, возрастают риски мошенничества. Ключевой проблемой является снижение реальных доходов населения. Это отражается на доверии к финансовому рынку.

Все это говорит о том, что выстроить долгосрочную стратегию вне рисков внешней среды практически невозможно. Мы выработали свои меры реагирования на эти вызовы. РПНК была существенно докапитализирована и обладает письмом-гарантией от Центрального Банка, тем самым были удовлетворены непосредственные нужды на 2022 и, может быть, на 2023 годы, однако это не означает решения проблем с перестрахованием. В части ОСАГО благодаря регулятору мы достаточно своевременно смогли изменить систему тарифного регулирования и сейчас ситуация на этом рынке относительно спокойная. Благодаря ЦБ и Минфину решается проблема международных расчетов и зарубежных инвестиций, которые попали под санкции. Судебная процедура здесь имеет нулевую перспективу, но другие компенсационные мероприятия проводятся. Мы рассчитываем на создание в страховании жизни системы гарантирования через АСВ. И мы благодарны нашему регулятору за некоторое смягчение надзорных и регуляторных требований, за перенос внедрения отдельных стандартов, планировавшихся в условиях единой регуляторной жизни с Европой. Это нам помогло на определенный период времени.

Ключевые условия для восстановления экономики – это, конечно, переориентирование на внутренний спрос. Таким путем в определенный момент пошла китайская экономика, а теперь пойдет и наша. Сохраняется потенциал восстановления при благоприятных макроэкономических тенденциях. Нам обещают определенное восстановление объемов кредитования, это фактор восстановления кредитного страхования (которое по итогам 2021 года дало 21% собираемых премий). Снижение процентных ставок, которое пока не произошло, но может произойти, повысит конкурентоспособность продуктов по долгосрочному страхованию жизни (а это сейчас около 30% нашего рынка).

Обеспечение стабильности на рынке труда и сохранение уровня реальных доходов – это то, чем сейчас довольно успешно занимается Правительство РФ и это сохраняет надежду на то, что восстановится платежеспособный спрос на добровольное страхование имущества, медицины, ответственности. Однако пока и домохозяйства, и корпоративные клиенты испытывают определенные трудности. И мы, как страховщики, делаем все возможное, чтобы перестроить свою работу в условиях трансформации экономики.

Ошибка в параметрах страницы, или недостаточно прав для открытия страницы, или закончилась текущая сессия.
Уточните запрос или перейдите на главную страницу сайта

Корпоративный ДМС не означает, что у вас будет доступ к любым услугам частных клиник.

Программу добровольного медицинского страхования для сотрудников выбирает работодатель. Бывает, что сумма страховки совсем небольшая, тогда не всегда получится бесплатно получить нужное лечение, или в программу страхования включены только базовые услуги — и многое по полису будет недоступно.

Я десять лет работала в сфере ДМС: была специалистом пульта экстренной медицинской помощи, врачом-куратором и руководителем отдела обслуживания по ДМС сотрудников крупной компании. Расскажу, что стоит учесть, чтобы не попасть в ситуацию, когда ожидания от корпоративного медицинского страхования не совпадают с реальностью.

Что такое корпоративный ДМС

ДМС от компании — это медицинская страховка, которую оформляет работодатель для сотрудника как часть трудового договора.

От обязательного медицинского страхования корпоративный ДМС отличается тем, что работодатель сам выбирает, какие услуги будут включены в обслуживание. Никто не обязывает его оплачивать медицинскую помощь для работников — это добровольное страхование. Поэтому в программу ДМС могут входить разные виды медицинской помощи: от обычных консультаций в поликлиниках до госпитализации. Например, бывают полные программы страхования со множеством опций, а бывают базовые, в которые входит перечень услуг, что и по обычному ОМС.

Для сотрудника вся система работает так: есть список медицинских услуг, которые можно получить по полису, когда к этому есть показания. Они перечислены в программе страхования. Если вы обращаетесь за такими медицинскими услугами, то ничего не платите: все расходы несет страховая компания, а ей за вашу страховку заплатил работодатель. Однако если услуга в вашу программу страхования не входит, в клинике вам скажут об этом, придется заплатить самостоятельно. У врачей, как правило, есть доступ к списку услуг, которые вам положены. Еще они всегда могут связаться с представителем страховой компании и уточнить информацию по вашим назначениям.

Столько стоит годовой полис ДМС, в который входят поликлинические услуги, стоматология и экстренная госпитализация, если покупать его самостоятельно в одной из страховых компаний. Работодателю полис на каждого сотрудника обходится дешевле, ведь он оформляет договор сразу на большое количество человек

Отличается ли отношение врачей, принимающих по ОМС и ДМС

невролог, менеджер в сфере здравоохранения

Обслуживание пациента по ДМС обычно ничем не отличается от обслуживания по ОМС. И там, и там врач должен грамотно обследовать человека и назначить лечение. Разница может быть в том, что в ДМС часто входят частные и ведомственные клиники, а в них выше уровень сервиса. Кроме того, клиника и врач заинтересованы, чтобы пациент получил нужные медицинские услуги. Это значит, что не будет проблем с получением процедур или направлений.

Перед тем как назначить лечение или диагностику, врачу надо удостовериться, что все нужные услуги входят в страховку. Бывает, приходится звонить в страховую компанию и согласовывать назначения с ее врачом-экспертом, иногда это занимает много времени.

Как правильно пользоваться ДМС от компании

Получить полис страхования. Полис ДМС может быть электронным, бумажным и в виде пластиковой карточки. В каком виде его выдадут вам, определяет страховая компания. Многие до сих пор делают полисы только в виде пластиковых карточек или на бумаге, как старые полисы ОМС. В этом случае полис должен быть на руках при каждом визите в клинику.

Если полис электронный, то перед первым визитом в клинику его лучше распечатать — на случай, если страховая компания не успела передать туда ваши данные. Потом такой полис уже можно не приносить с собой.

В полисе надо обязательно проверить правильность заполнения, то есть указаны ваши ФИО. Самостоятельно поправить в нем данные не получится, это может сделать только страховая компания по просьбе работодателя: только он может направить запрос, чтобы скорректировать их.

Если вы нашли в полисе ошибки, сразу сообщите об этом работодателю. Это важно: если в клиники, где вы будете лечиться по договору ДМС, направят ошибочные данные, вам могут отказать в приеме.

Так может выглядеть полис ДМС. В нем должны быть указаны номер полиса, ФИО владельца, срок действия, номера телефонов страховой компании

Изучить программу страхования. Виды медицинской помощи и конкретные услуги, которые положены вам по ДМС, а также клиники, куда можно обратиться, перечислены в программе страхования. В  есть список исключений, которые полис не покрывает.

Работодатель может предоставить программу страхования в бумажном или электронном виде вместе с полисом. Бывает, что на руки сотруднику выдают не полный текст программы, а так называемую памятку с кратким перечнем услуг — выжимку из программы. Ее страховая компания составляет по просьбе работодателя.

Если по памятке непонятно, что входит в ДМС, можно запросить приложение к договору с полным описанием программы в отделе кадров либо позвонить в страховую компанию и уточнить, что вам положено по полису.

Выяснить, как записываться в клиники. До того как воспользоваться полисом в первый раз, нужно уточнить, как вам придется взаимодействовать с клиниками. Если этот момент не прописан в программе страхования — а такое часто бывает, — то узнать эту информацию можно в страховой компании.

Бывает, что запись в клинику возможна только после согласования со страховой компанией. Тогда, чтобы попасть к врачу, надо позвонить в страховую компанию и объяснить ситуацию, после чего представитель компании определит, какие услуги вам нужны и куда за ними обращаться. Затем страховая компания отправит в клинику гарантийное письмо — обязательство о том, что она оплатит услуги, перечисленные в нем. Это занимает в среднем Получать гарантийное письмо на руки не нужно: компания всегда сама отправляет его в клинику, а оператор обычно сам записывает на прием к нужному врачу на удобное вам время.

Часто алгоритм проще: вы можете сразу обращаться в клинику, не уведомляя страховую компанию. То есть записываться на прием к нужному врачу как обычно — через регистратуру или другим способом. Клиника потом сама передает информацию о тех услугах, которые вам оказаны, в страховую компанию, вам ничего делать не надо.

Получить направление врача на любое обследование или лечение. По корпоративному ДМС можно получить только те услуги, которые назначил врач. То есть если у вас возникли проблемы, сначала надо записаться к профильному врачу, а потом уже делать анализы и проходить обследования по его направлению. То, что вы решили пройти самостоятельно, страховая компания не оплатит.

Например, у вас заболела спина и вы пошли на МРТ сами, без направления доктора. В этом случае платить придется самостоятельно: даже если в программе страхования такое исследование есть, страховая компания его не согласует и в клинике потребуют деньги с вас.

Стоит проверить, какую информацию страховая компания передала в клиники

Прикрепление к клинике. Страховая компания направляет в клиники списки сотрудников компании-клиента, которым положено обслуживание по ДМС. До первого визита нужно проверить, вас к клинике. Во время первой записи, особенно если вы только что получили полис, стоит уточнить в регистратуре, вы в списках. Обработка информации в клинике может занять некоторое время — иногда несколько дней. Тогда клиника будет запрашивать у страховой гарантийное письмо на ваше обслуживание, пока данные не внесут в базу. Поэтому, если случай не экстренный, проще немного подождать, либо можно самостоятельно попросить страховую компанию направить в клинику гарантийное письмо с обязательством оплатить услуги.

Программа страхования для клиник. Страховая компания направляет страховую программу с перечислением услуг в те клиники, куда вы можете обращаться по полису ДМС. Иногда туда может быть передана не ваша текущая программа, а типовая — бывает, что в них есть значительные различия. Если вы уверены, что процедуры, обследования или консультации положены по вашему полису, а в клинике говорят обратное, лучше сразу перепроверить: позвонить в страховую компанию самостоятельно или попросить сделать это представителя клиники.

Если вы оплатите услугу, которая была положена по полису ДМС, деньги вернуть можно. Однако потребуется гарантийное письмо от страховой компании, заявление на имя главного врача о возврате денег и чеки, подтверждающие самостоятельную оплату.

Что обычно положено по корпоративному ДМС

В любой программе страхования есть определение страхового случая, то есть события, которое страховая компания должна оплатить. Каждая страховая компания сама определяет, что будет страховым случаем. То, что к нему не относится, придется оплатить за свой счет. Если вы будете сдавать анализы или делать обследования, не указанные в программе страхования, или лечить заболевание из списка исключений, страховая компания, скорее всего, за это платить не будет.

Полис ДМС обычно подразумевает, что вы можете обратиться за медицинской помощью тогда, когда есть жалобы на состояние здоровья: произошла травма, обострилась хроническая болезнь или развилось острое состояние. То есть пройти профилактический осмотр или диспансеризацию по нему не получится.

Иногда работодатель заключает со страховой компанией дополнительное соглашение на профосмотры и скрининги для сотрудников. В этом случае есть строгий перечень услуг, которые можно получить только в клинике, указанной в соглашении.

Добавить в свою программу страхования новые медицинские услуги или другие медицинские организации можно, если работодатель предоставляет такую возможность. То есть в договор корпоративного медицинского страхования должны быть включены дополнительные опции, на которые страховку можно расширить за ваш счет. Иногда в договоре даже может быть возможность добавить в корпоративный ДМС родственника, например ребенка.

Все подробности о расширении страховки можно уточнить в отделе кадров: вам расскажут, получить нужную опцию, как оформить заявление и сколько это стоит. Все документы работодатель передает в страховую компанию сам.

Если возможности расширить полис нет, улучшить условия страхования по корпоративному ДМС за свой счет не получится. Страховая компания не может заключать дополнительные соглашения с вами как с физлицом и добавлять услуги в корпоративную программу страхования без ведома работодателя. В такой ситуации вы можете только купить новый собственный полис ДМС.

Программу страхования оформляют в виде приложения к страховому договору. В ней подробно прописаны все условия страхования

ДМС в разных ситуациях
Как посетить врача в клинике

В программах страхования есть пункт об амбулаторно-поликлинической помощи — это обычная медицинская помощь в клинике, когда вы приходите к нужному врачу на консультацию и получаете назначения. В программе страхования перечислены специализации врачей, к которым можно обращаться, а также обследования и процедуры, которые вам положены, если есть показания.

Амбулаторно-поликлиническую помощь по ДМС оказывают по определенной схеме. Например, у вас заболело ухо — это будет страховой случай, острое заболевание. Вы можете обратиться к отоларингологу в поликлинику, которая входит в программу страхования. Врач назначает обследование, например общий анализ крови, и лечение, например продувание слуховых труб.

Все назначения врача должна одобрить страховая компания. Врач может связаться с ней для уточнения назначений во время приема, если процедуры и анализы можно сделать сразу. Бывает так, что назначения будут сделаны в другой день: например, вам нужен рентген, а запись есть только через два дня. Тогда врач может передать заявку в электронном виде или по телефону не сразу, а после вашего визита. В этом случае с вами свяжутся позже и сообщат о решении страховой компании.

После лечения вы еще раз приходите на осмотр к врачу. Если все хорошо, он закрывает больничный лист. А если нужны еще процедуры или обследования и наблюдение продолжается, то новые медицинские услуги врач опять согласует со страховой компанией.

Немного другая ситуация с травмами. Травмпункты работают исключительно по ОМС, договоров со страховыми компаниями на обслуживание по ДМС у них нет. Однако по корпоративной страховке можно попасть на консультацию к травматологу либо вызвать скорую, чтобы она отвезла в стационар с травматологическим отделением, если травма тяжелая и это входит в условия программы.

Иногда в программу страхования входят не только обычные поликлиники и частные клиники, но и специализированные медицинские организации, например научно-исследовательские институты или медцентры узкого профиля. Чтобы попасть в такую клинику, нужно получить подтверждение, что в обычной проблему решить невозможно, то есть посетить врача нужной специализации и взять у него направление. В направлении должна быть прописана цель консультации в специализированной клинике, например решение вопроса о дальнейшей тактике лечения. Этого будет достаточно для страховой компании.

ДМС в разных ситуациях
Как вызвать скорую или неотложную помощь по ДМС

В программу страхования может входить скорая и неотложная помощь. Стандартный список услуг: осмотр врача и экстренная помощь на дому, а при необходимости — транспортировка в стационар. Чтобы вызвать бригаду скорой или неотложной помощи, нужно позвонить в страховую компанию по номеру телефона, указанному на полисе ДМС. Он работает круглосуточно.

В программе обычно прописывают территориальные границы, в пределах которых может быть оказана такая помощь: например, «в пределах административной границы города» или «в пределах 30 км за Мкадом». Если вы находитесь дальше указанного радиуса, страховая компания может предложить оплатить дополнительный километраж за свой счет по тарифам коммерческой скорой.

Например, по договору страховая компания обязана оплатить вызов в пределах 30 км за Мкадом, а вы находитесь за 32 км. Значит, эти два километра надо будет оплатить коммерческой станции скорой помощи, откуда направили бригаду. Страховая компания передает информацию о расценках, а вы можете согласиться или отказаться. Если такой вариант не подходит, придется вызвать скорую помощь по ОМС.

Если сотрудник страховой компании принимает вызов и направляет бригаду, значит, выезд согласован и будет оплачен, независимо от того, чем он закончился: госпитализацией или помощью на месте. Обычно, если по полису вам положена скорая и неотложная помощь, сотрудник страховой не будет разбираться в ситуации и отправит бригаду, основываясь только на вашей просьбе.

Однако иногда в программе страхования отдельно прописаны показания к скорой и неотложной помощи — тогда сотрудник учитывает их, когда принимает решение. Это, например, могут быть травмы и ожоги, любые острые боли, нарушение сознания, удушье, внезапная потеря зрения, сильное повышение давления с тошнотой и головокружением или другие проявления состояний, опасных для жизни.

По регламенту время, за которое коммерческая бригада скорой помощи должна до вас доехать, составляет в среднем 40 минут — может быть быстрее, но может быть и дольше в зависимости от загруженности. О том, сколько придется ждать, вам должен сказать представитель страховой компании.

Если есть реальная угроза вашей жизни, то кроме вызова бригады скорой медицинской помощи по ДМС стоит продублировать вызов в городскую скорую по номерам 103 или 112. У такой скорой регламентированное время доезда быстрее — до 15 минут. Эта рекомендация обычно прописана в программе страхования, также представитель компании может сам попросить вас так сделать, если симптомы кажутся угрожающими.

ДМС в разных ситуациях
Как лечь в стационар по ДМС

Экстренная госпитализация. Она нужна при острых состояниях или травмах, которые могут быть связаны с угрозой жизни. Обычно решение о ней принимает врач скорой помощи. Обычная скорая помощь может запрашивать место для экстренной госпитализации только в стационарах по ОМС. Если вы хотите госпитализироваться по полису ДМС, придется дождаться коммерческой скорой помощи.

При этом в стационарах по ДМС может не оказаться свободных мест. Тогда вас транспортируют в медицинскую организацию по ОМС, а как только освободится место, переведут в стационар по ДМС. Куда вас повезут, будет понятно на месте: если врач скорой считает, что нужна госпитализация, он звонит в страховую компанию, ее сотрудник обзванивает стационары и уточняет, возможность вас принять. Затем представитель страховой звонит врачу и сообщает результат, после чего бригада скорой помощи везет вас туда, где точно есть место.

При экстренной госпитализации страховая компания ориентируется на предварительный диагноз, который ставит врач скорой помощи:

Изредка бывают случаи, когда предварительный диагноз страховой, а клинический диагноз, который ставит врач в стационаре по ДМС, оказывается исключением из программы. В такой ситуации страховая компания откажет в дальнейшем финансировании, несмотря на то, что вас уже госпитализировали. Если стационар, в котором вы оказались, работает как по ДМС, так и по ОМС, скорее всего, вас переведут на обслуживание по ОМС.

В другом случае остается два варианта: продолжать лечение за свой счет или выписаться и лечь в другой стационар по ОМС. Когда ситуация тяжелая, выписаться сам человек не может, его обычно транспортируют в стационар по ОМС. Если транспортировать невозможно, вопрос каждый раз решается индивидуально, но есть риск, что придется оплачивать медицинские услуги.

Такие ситуации возникают редко: обычно речь идет о сложных диагнозах, которые трудно установить, и спрогнозировать исход такой болезни непросто. Когда дело касается рутинной медицинской помощи, например банального аппендицита, то все понятно сразу: входит диагноз в программу страхования или не входит.

Плановая госпитализация. Здесь понадобится письменное заключение врача поликлиники с указанием диагноза и цели стационарного лечения. Если диагноз страховой, вас направят на консультацию в один из профильных стационаров, предусмотренных программой ДМС. Если нет — страховая откажет в дальнейшем обследовании и лечении, надо будет обращаться в стационар по ОМС.

После консультации врач стационара назначит дату госпитализации и направит на анализы и обследования. Пройти диагностику можно в любой клинике, предусмотренной программой. Если вы хотите лечь в стационар по ОМС — например, раньше там уже лечились, нравятся врачи, а в ДМС эта клиника не входит, — тогда предварительное обследование можно сделать по ДМС. Но только при условии, что диагноз страховой, а в вашу программу страхования входит плановая госпитализация.

Что страховая компания не оплатит или оплатит только частично

Сложные для лечения заболевания. Обычно это болезни, требующие постоянного наблюдения и контроля даже без обострений. Либо те, что приходится лечить всю жизнь. Лечение таких заболеваний дорого обходится, страховщики редко его оплачивают.

Чаще всего к ним относят:

Коронавирусная инфекция сначала также не входила в ДМС, однако сейчас страховые компании начали добавлять обследование в свои страховки.

Если заболевание, которое не входит в полис, только подозревается, страховая компания будет оплачивать медицинские услуги до подтверждения диагноза. Например, при подозрении на онкологию страховая компания не может отказать в обслуживании до результатов гистологического исследования — этот анализ уточняет диагноз. После того как онкологический диагноз подтвердится, страхования компания прекратит финансирование только по этому конкретному заболеванию. Если потребуется медицинская помощь по любому другому поводу, она должна быть оказана по ДМС.

Дорогостоящая диагностика и аппаратное лечение. Так, МРТ или КТ всего тела по ДМС пройти не получится, несмотря на то, что большинством страховых программ такая диагностика предусмотрена. Тут есть определенные ограничения:

Еще полис ДМС не покрывает расходы на генетические исследования, а также любые исследования, связанные с вопросами планирования семьи и подготовки к ЭКО.

Корпоративной страховкой, как правило, не предусмотрено дорогостоящее аппаратное лечение и профилактика с помощью любых аппаратов. Например, кинезиотерапия на медицинских тренажерах для реабилитации после травм или инсультов. Аппаратные методики могут использоваться и в других областях, например в офтальмологии для лечения астигматизма. В любом случае они не будут входить в ДМС.

А вот обычная физиотерапия по полису, как правило, положена: по страховке можно пройти курс электро-, свето-, тепло-, лазеро- или магнитотерапии. Иногда предусмотрены даже курсы лечебного массажа, ЛФК, мануальной терапии. Правда, эффективность мануальной терапии и физиотерапии достоверно не доказана.

Стоматология. Ее работодатели предоставляют довольно редко высокой стоимости услуг. Если стоматологическая помощь и предусмотрена программой, то разрешенных манипуляций в ней, как правило, меньше, чем исключений.

В большинстве программ есть ограничения по лечению кариозных зубов, как количественные — например, не более пяти зубов за срок действия договора ДМС, — так и качественные. Например, ДМС работает только при разрушении коронковой части зуба не более чем на 50%.

Удаление зубов при острой боли входит в большинство программ ДМС по стоматологии, но и здесь есть исключения: если требуется сложное удаление зуба мудрости — например, он не прорезался и находится внутри десны или неправильно размещен, — то страховая компания может отказать даже при острой боли. Такие состояния считаются врожденными аномалиями развития, а они в ДМС не входят.

Еще программами ДМС не предусмотрены ортодонтическая и ортопедическая помощь — то есть по полису нельзя установить брекеты, зубные импланты или протезы — и эстетическая стоматология. Например, отбелить зубы или убрать любой косметический дефект эмали по полису ДМС тоже не получится.

Пластическая хирургия и эстетические процедуры. По полису ДМС нельзя провести диагностику и лечение с косметической целью или чтобы улучшить психологическое состояние. Так, не получится увеличить грудь или сделать инъекции ботулотоксина.

Однако в программах встречается оговорка о пластических операциях, необходимость которых обоснована. К ним, как правило, относят пластику после тяжелых травм, например после ДТП, наступивших в течение срока действия договора. В этом случае следует связаться со страховой компанией и уточнить, как можно согласовать лечение.

Еще в программы страхования не входят лечение заболеваний волос и удаление мозолей, бородавок, папиллом, родинок. Но если родинка травмирована или значительно увеличилась в размерах, то есть появились не косметические, а медицинские показания к ее удалению, страховая компания может пойти навстречу, если случай не указан в исключениях из программы.

Ведение беременности и родовспоможение. Его иногда предоставляют по дополнительному соглашению между работодателем и страховой компанией. Как правило, полис предусматривает только нормально протекающую беременность, а не осложнения или заболевания. Поэтому дородовое ведение будет включать обслуживание на поликлиническом уровне: консультации специалистов, анализы, плановые скрининги. потребуется госпитализация, например в отделение патологии беременных, ложиться, скорее всего, придется в стационар по ОМС.

Программа по родовспоможению, как правило, включает и естественные роды, и кесарево сечение, если оно потребуется. А вот на партнерские роды рассчитывать не стоит: в программы страхования они практически никогда не входят.

Альтернативная медицина и диагностика. Страховые компании обычно руководствуются принципами доказательной медицины, поэтому по полису ДМС не удастся пройти нетрадиционную диагностику вроде иридодиагностики или лечение, например гомеопатию, фитотерапию, гирудотерапию, акупунктуру и другое. Лечение, которое относят к экспериментальному или исследовательскому, тоже не входит в программу страхования.

Расходные материалы. К ним, например, относят хирургические сетки, применяемые при грыжесечении, коронарные стенты для кардиохирургии, металлоконструкции для фиксации переломов, эндопротезы тазобедренных суставов — то, что используют во время различных операций, в том числе высокотехнологичных. Если такая операция нужна в плановом порядке и она входит в программу страхования, вы оплачиваете расходный материал, а страховая компания — само лечение. Расходники стоят дорого, и работодатели стараются не вносить их в страховку. Исключение: если есть дополнительное соглашение, которое работодатель оплачивает отдельно от договора.

Еще расходные материалы могут входить в ДМС при состояниях, угрожающих жизни, — например, установка стентов при инфаркте, если это прописано в программе страхования.

Бывает, что в исключения выносят и названия оперативных вмешательств: например, эндопротезирование тазобедренного сустава. При такой формулировке на ваши плечи ляжет оплата не только расходных материалов, но и всей госпитализации в частной клинике.

Представители страховой компании должны заранее предупреждать о таких исключениях и предлагать другие варианты решения проблемы: например, получить квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь по ОМС. То есть после того, как страховая компания получит на согласование направление на госпитализацию, ее представитель должен связаться с вами и объяснить ситуацию.

Что делать, если непонятно, положена вам по ДМС медицинская услуга или нет

Иногда врачи назначают медицинские услуги, не прописанные в программе страхования ни в качестве разрешенных, ни в качестве исключений, при этом они вам нужны, чтобы поставить точный диагноз или вылечить заболевание. Здесь страховая компания может пойти навстречу и согласовать такую услугу, но от вас могут потребоваться дополнительные действия.

Обычно все назначения со страховой компанией согласует врач. Но в спорных случаях вы можете согласовать медицинскую услугу и самостоятельно. Сначала врач все равно позвонит в страховую компанию, объяснит ситуацию, оценит альтернативные варианты, которые ему предложат вместо нужного назначения. Если они не подходят, страховая компания запросит скан заключения с обоснованием назначений для детального разбора ситуации. Врач отдаст его вам на руки.

После визита к врачу вам надо будет составить письменное обращение в страховую компанию с запросом на оказание нужной услуги. Это можно сделать на официальном сайте страховой компании либо позвонить в страховую компанию и уточнить адрес электронной почты, на который можно направить запрос.

К запросу приложите скан заключения врача, в котором он обосновал выбор тактики лечения или диагностики. В течение нескольких дней с вами свяжется представитель страховой компании и сообщит, компания оказать услугу по полису ДМС.

Если страховая компания не предлагает альтернативных вариантов из страховой программы и отказывает без объяснений, можно направить претензию к ней — также через сайт или по электронной почте. Ее детально изучат в отделе медицинской экспертизы, после чего ответственный врач-эксперт направит вам официальный письменный ответ. Если вы с ним не согласны, можно обратиться за независимой экспертизой, а потом в суд. Однако в моей практике до суда дело ни разу не доходило: эксперты страховой компании стараются найти общий язык с клиентами и решать проблемы так, чтобы обе стороны были довольны.